Туляремия – это природно-очаговое острое инфекционное заболевание, поражающее лимфатические узлы, кожу, слизистые оболочки глаз, зев, легкие и кишечник. Заболевание вызывает бактерия Francisella tularensis.
Источник инфекции:
• грызуны: полёвки, водяные крысы и домовые мыши;
• более 70 видов диких животных: зайцы, белки, лисы, волки, хорьки, ласки и др.;
• домашние животные и скот;
• некоторые виды птиц: глухарь, перепел, чайка, курица;
• земноводные: озёрная лягушка и жаба;
• рыбы: линь и голец.
Важную роль в передаче возбудителя среди млекопитающих играют кровососущие членистоногие: иксодовые клещи, в которых возбудитель может активно размножаться и длительно сохраняться; комары, слепни, в меньшей степени мошки, блохи, вши. Существует несколько механизмов передачи туляремии:
• контактный — инфекция проникает через слизистые оболочки рта, глаз и через поврежденную кожу (при соприкосновении с зараженной водой, трупами грызунов и других зараженных животных или птиц);
• трансмиссивный — через укус животного (чаще грызуна) или мух, комаров, клещей, слепней, оленьих кровососок;
• фекально-оральный — бактерии попадают в организм с инфицированной пищей или водой;
• воздушно-пылевой или воздушно-капельный — при вдыхании пыли или воздуха, в которых содержатся бактерии.
От человека к человеку заболевание не передается, т.е. больной для окружающих опасности не представляет.
Бактерия туляремии очень заразна и может проникать в организм человека через кожу, глаза, рот или нос. Для заражения достаточно 10–50 бактерий. Из-за малой инфицирующей дозы, всеобщей восприимчивости, многообразия путей заражения и высокой летальности может использоваться как биологическое оружие.
Инкубационный период длится от трёх дней до трёх недель, в среднем около семи суток.
Начало болезни острое. Температура тела повышается до 38–40°С. В первые дни её колебания не превышают 1 С за сутки, затем могут составлять до 5 С. Характерна гипотония и относительная брадикардия — пульс учащается медленнее, чем растёт температура тела. Появляется и нарастает слабость, головная боль, тошнота, пропадает аппетит и нарушается сон. В теле, чаще в нижней части спины, возникает ломота. Появляются выраженные мышечные боли и сильная потливость.
В тяжёлых случаях возникает эйфория, редко — бред и галлюцинации. Очень сильная головная боль, нередко рвота. Лицо становится отёчным и приобретает синюшно-багровый цвет, особенно это характерно для мочек ушей, век и губ. На подбородке может появиться бледный треугольник, на слизистых ротоглотки возникают точечные кровоизлияния, на теле — сыпь, которая держится до двух недель.
Белки глаз краснеют, возможен конъюнктивит и носовые кровотечения. Характерно увеличение до 1-5 см и более региональных лимфатических узлов. Язык покрывается серым налётом. Через несколько дней развивается клиническая картина, характерная для каждой формы болезни.
По Международной классификации туляремия делится на несколько форм.
Ульцерогландулярная форма — на месте укуса возникает кожная язва: сначала появляется пятно, затем оно превращается в папулу, везикулу и далее в неглубокую язву. Увеличиваются регионарные лимфатические узлы, так называемые "бубоны". Они обычно располагаются в паху или подмышечной впадине, их размер — от горошины до грецкого ореха.
Железистая форма — язва после укуса не образуется. Регионарные лимфатические узлы увеличиваются, становятся мягкими на ощупь и слегка болезненными. Их контуры чёткие, размер узлов до 5 см. В половине случаев через 2–4 недели они расплавляются и вскрываются, отделяется густой сливкообразный гной. Часть узлов уплотняется. В коже могут появиться свищевые ходы .
Окологландулярная форма — глаз, через который проникли бактерии, воспаляется и краснеет. Он становится болезненным, появляется сильное слезотечение. На его конъюнктиве возникают желтоватые лимфатические разрастания размером 5–7 мм. Увеличиваются околоушные лимфатические узлы.
Орофарингеальная форма — после употребления загрязнённой пищи или воды появляется боль в горле и тонзиллит, чаще односторонний. Увеличиваются лимфатические узлы шеи и угла челюсти.
Кишечная форма — бактерии попадают с пищей и водой, возникают различные сочетания общих симптомов, например слабость и ломота в теле. При выраженном увеличении внутрибрюшных лимфатических узлов болит живот, иногда очень сильно, мучает диарея.
Лёгочная форма — самая опасная. Бактерии попадают в лёгкие при вдыхании пыли, аэрозоля или из других нелеченных форм. Появляется кашель, чаще сухой, но может быть и с мокротой, даже с примесью крови. Возникает боль в груди и одышка. С 7-го дня болезни увеличиваются лимфатические узлы корней лёгких и средостения. Заболевание длится долго, часто развиваются осложнения и рецидивы, прогноз без лечения неблагоприятный.
Все формы болезни сопровождаются повышением температуры тела. Лихорадка держится три недели и более.
Входные ворота для инфекции — это кожа, слизистые оболочки (даже неповреждённые) и лёгочная ткань. В месте, куда внедрилась бактерия, развивается первичное повреждение, затем микробы проникают в ближайшие регионарные лимфатические узлы. В них они размножаются и частично гибнут, лимфатические узлы при этом увеличиваются. Увеличенный и воспалённый лимфоузел называют бубоном. Он мягкий на ощупь, может нагнаиваться. При этом выделяется эндотоксин, который вызывает местное воспаление тканей и симптомы начальной интоксикации.
Со временем лимфатические узлы проигрывают битву и возбудитель проникает дальше, в кровь. Он циркулирует в ней и инфицирует другие участки тела. Формируются вторичные бубоны, которые обычно меньше и не нагнаиваются.
При генерализации инфекции появляются туляремийные гранулёмы — узелки в органах размером до 4 мм с некрозом в центре, по консистенции напоминающим творог. Может возникнуть тромбоз близлежащих кровеносных сосудов.
При лёгочной форме возбудитель за несколько минут попадает в альвеолярные макрофаги, где очень быстро размножается. В место воспаления устремляется множество нейтрофилов — белых кровяных клеток, которые помогают восстановить повреждённые ткани и устранить инфекцию. Но из-за массивного бактериального обсеменения их становится слишком много, и они начинают играть не защитную, а гибельную роль: возникает чрезмерное воспаление и разрушаются клетки и ткани.
Возникает выраженное воспаление с геморрагическим отёком, гнойным узелковым некрозом ткани лёгких и альвеолярной экссудацией — выходом в полость альвеол плазмы крови. При этом увеличиваются внутригрудные лимфатические узлы. Далее, при развитии заболевания, образуются гранулёмы и разрушаются ткани лёгких.
После выздоровления на месте высыпаний ещё несколько недель наблюдается пластинчато-отрубевидное шелушение и пигментация.
Если заболевание не лечить, то оно длится 2–4 недели, при бубонных формах — до трёх месяцев. При любой форме может развиться сепсис. У больных с тяжёлым иммунодефицитом болезнь может протекать молниеносно и приводить к гибели пациента. Выздоровление медленное, с периодическим подъёмом температуры до 37,1—38,0 °C, нередко возникают рецидивы.
При нетяжёлых формах болезни и своевременном лечении прогноз благоприятный. При развитии тяжёлых, лёгочных или септических форм прогноз серьёзный: даже с лечением летальность составляет 1–15 %, а без приёма антибиотиков достигает 60 % .
Возбудитель туляремии очень устойчив в окружающей среде:
• в природных пресных водоёмах при температуре воды 20–25 ºС живёт до недели, при 13–15 ºС сохраняется всё лето, при 4 ºС — до четырёх месяцев;
• в земле и на дне водоёмов в иле при температуре до 7 ºС живёт около трёх месяцев;
• в траве, соломе и на зерновых при температуре около 0 ºС и чуть ниже сохраняется полгода, при 10–12 ºС — несколько месяцев;
• при воздействии прямых солнечных лучей погибает за 30 минут;
• хорошо переносит высушивание, особенно если оно произошло без повышенной температуры и прямого солнечного света;
• высокие температуры не переносит: при 60 ºС погибает за 5–10 минут, при кипячении — за 1–2 минуты;
• в молоке и молочных продуктах, которые не подвергались термической обработке, может сохраняться до восьми суток при температуре 8–15 ºС, при температуре около нуля — до двух недель;
• 3 % растворы хлорной извести, хлорамина, бытовые дезинфектанты уничтожают его через 20-30 минут.
Бактерия чувствительна к аминогликозидным, тетрациклиновым и фторхинолоновым антибиотикам, но устойчива к пенициллину и его производным.
Профилактика
Неспецифическая профилактика:
• при отдыхе на природе надевать защитную плотную одежду с длинными брюками и рукавами, носки, головной убор и применять репелленты для защиты от мух, комаров, клещей и слепней;
• регулярно проводить само- и взаимоосмотры, обнаруженных клещей как можно быстрее удалять пинцетом;
• не пить необеззараженную воду из природных водоёмов, защищать колодцы от проникновения и гибели в них грызунов;
• продукты питания нужно хранить в местах, недоступных для грызунов, воду- в закрытых емкостях;
• не допускать употребления продуктов со следами жизнедеятельности грызунов, а также не собирать грибы и ягоды, поврежденные грызунами;
• без крайней необходимости не трогать и не переносить мёртвых животных, особенно грызунов; если нужно это сделать, использовать защитные прорезиненные перчатки и маски;
• на охоте или при разделке мяса надевать прорезиненные фартуки и перчатки;
• тщательно готовить мясо;
• проводить гидромелиоративные мероприятия — улучшать водный режим сельскохозяйственных земель;
• истреблять грызунов.
Специфическая профилактика заключается в иммунизации живой туляремийной вакциной. Иммунитет после вакцинации развивается примерно через две недели и сохраняется не менее пяти лет.