Брюшной тиф – циклическое антропонозное острое инфекционное заболевание с фекально-оральным механизмом передачи. Характеризуется поражением лимфатического аппарата кишечника, бактериемией, выраженной интоксикацией, увеличением печени и селезѐнки, розеолѐзной сыпью и в ряде случаев энтеритом.
Возбудитель — Salmonella typhi, принадлежит к роду Salmonella, серологической группе D, семейству кишечных бактерий Enterobacteriaceae. Устойчива в окружающей среде. В пресной воде сохраняется до 1 месяца, на овощах и фруктах – до 10 суток, в молоке и молочных продуктах способна размножаться.
Устойчивы во внешней среде, на белье сохраняются до 80 суток, в испражнениях — до 30 суток, в туалетах — до 50 суток, в воде водопроводов (без достаточного хлорирования) — до 4 месяцев, в почве — до 9 месяцев, в молоке — до 3 месяцев, в овощах — до 10 суток. В воде при нагревании до 50°С живут 1 час, до 60°С — 30 минут, в кипячённой воде погибают мгновенно. При замораживании живут до 60 суток, в 0,4% хлорной извести и современных дезинфектантах сохраняют жизнеспособность до 10 минут.
Более 80% штаммов S.Typhi, выделенных на территории Российской Федерации в 2005-2023г.г. характеризовалась устойчивостью к фторхинолонам.
Резервуар и источник инфекции - человек (больной или бактерионоситель). Ненамеренным источником брюшнотифозной бактерии иногда становятся улитки, устрицы, инфицирующиеся в контаминированной (загрязнённой вирусом) воде.
Опасность больного для окружающих в разные периоды болезни неодинакова. В инкубационном периоде заражѐнный человек практически не опасен. Опасность больного для окружающих увеличивается по мере развития болезни и достигает максимума на 2-3-й неделе болезни - в период выделения бактерий с испражнениями, мочой и потом; также их можно обнаружить в грудном молоке и носоглотке. Большая часть переболевших освобождается от возбудителя в первые 1-2 недели или в ближайшие 2-3 месяца реконвалесценции. Примерно 3-5% остаются носителями на длительный срок, а некоторые - на всю жизнь.
Эпидемиологическая опасность хронического носителя определяется его профессией и зависит от соблюдения им правил личной гигиены. Особую опасность представляют носители, имеющие доступ к приготовлению, хранению и реализации пищевых продуктов. Механизм передачи – фекально-оральный, пути передачи – водный (вода), пищевой (молоко, молочные продукты, мясные продукты, овощи и др.), бытовой (грязные руки, бытовые предметы).
Восприимчивость к брюшному тифу высокая.Индекс восприимчивости организма (его способность реагировать на внедрение возбудителя развитием заболевания или носительства) составляет 40-50%.
Перенесенное заболевание оставляет длительный иммунитет, но повторные случаи не исключены. При высоком уровне заболеваемости имеется выраженная сезонность с максимумом заболеваемости в летне-осенний период.
Для развития заболевания необходима определенная инфицирующая доза. Исследованиями, проведенными на добровольцах, доказано, что болезнь развивается лишь при попадании в желудочно-кишечный тракт от 10 млн. до 1 млрд. микробных клеток брюшнотифозного возбудителя. Внедрение возбудителя происходит в тонкой кишке, где развивается специфический брюшнотифозный энтерит. Поражаются лимфатические образования кишечника, возникает лимфангит. Затем микробы попадают в мезентериальные лимфатические узлы, в которых возбудитель размножается. Следующий этап – проникновение микробов в кровь, развиваются бактериемия и эндотоксинемия с проявлениями интоксикационного синдрома; происходит паренхиматозная диффузия возбудителей по паренхиматозным органам системы мононуклеарных фагоцитов (печень, селезенка, лимфатические узлы, костный мозг). Формирование в органах специфических брюшнотифозных гранулем и продолжающееся активное размножение сальмонелл составляют основу для периодического возникновения вторичной бактериемии. Одновременно активизируется выделение сальмонелл из организма через почки и кишечник.
Симптомы брюшного тифа
Инкубационный период длится от 7 до 25 дней. Заболевание начинается постепенно, при этом лихорадка имеет постоянный характер.
Возникают синдромы:
• специфической общей инфекционной интоксикации;
• розеолёзной экзантемы — ведущий синдром;
• синдром поражения желудочно-кишечного тракта (воспаления тонкой кишки (энтерита) или запора — парез кишечника);
• увеличения печени и селезёнки (гепатолиенальный синдром);
• воспаления лимфоузлов брыжейки кишечника (мезаденита);
• брюшнотифозного бронхита.
Начальная стадия заболевания
Болезнь, как правило, развивается с медленно нарастающей слабости, малоподвижности, головной боли нечёткой локализации, появляется озноб, повышение температуры тела до 39-40°С, снижение аппетита, инверсия сна (бессонница ночью и сонливость днём). Через пару дней присоединяется кашель, метеоризм, урчание в животе, диарея (впоследствии сменяющаяся запором), появляются кошмарные сновидения.
Объективные данные выявляют нарастающую оглушенность, больные мало двигаются, лежат в прострации с закрытыми глазами, на вопросы дают малоинформативные ответы после некоторого раздумья. Лицо больного бледное, покровные ткани суховатые и горячие на ощупь.
С 3-5 дня отмечается увеличение селезёнки, а к концу первой недели — и печени. Появляется симптом Штернберга — лёгкая болезненность при надавливании живота по оси, идущей из правой боковой области в левую подреберную. Наблюдается отсутствие стула (запор) или умеренный энтерит (частые боли в животе, понос). Во время осмотра живота отмечается его вздутие, глубокое урчание, и восприимчивость к пальпации слепой кишки. При фарингоскопии — язык с трещинами, без влаги, со следами зубов, покрытый толстым бурым или грязно-коричневым налётом (фулигинозный язык), но с чистыми краями и кончиком. Ротоглотка умеренно красная.
Симптоматика постепенно нарастает и к концу первой недели заболевание переходит в следующую фазу течения.
Пик болезни
Период разгара характеризуется появлением на 7-8 день от начала заболевания розеолёзной сыпи в виде единичных элементов, отграниченных от здоровых покровов и нескольких выступающих над ней, которые исчезают при нажатии, после себя оставляет пигментацию, иногда происходит пропитывание кровью, редко возникают новые подсыпания. Локализация сыпи — на животе, внизу груди.
Достаточно редким является окрашивание ладоней и стоп в желтый цвет — эндогенная каротиновая гиперхромия (симптом Филипповича).
Иногда увеличиваются и делаются болезненными заднешейные и подмышечные лимфоузлы. Лихорадка достигает максимальной выраженности, она обычно постоянная с небольшими колебаниями в течение суток. Симптомы интоксикации достигают максимума, возможны нарушения сознания, бред, галлюцинации.
Со стороны сердечно-сосудистых органов намечается брадикардия, снижение артериального давления, общее аускультативное ослабление сердечных тонов.
При аускультации лёгких выслушиваются суховатые хрипы рассеянной локализации, при переходе в пневмонию хрипы становятся влажными.
Продолжительность данной фазы до 10 дней, затем, если не развились осложнения, наступает следующая, наиболее благоприятная и ожидаемая фаза болезни – угасание симптомов болезни (реконвалесценция).
Угасание симптомов
В периоде выздоровления постепенно уменьшается интоксикация, проясняется сознание, снижается температура тела, уменьшаются размеры печени и селезёнки. Нормализуется аппетит и сон. Общая астения, слабость могут сохраняться длительно.
В последнее десятилетие приобретают значение достаточно видоизмененные формы заболевания, зачастую включающие лишь значительное повышение температуры тела без явных кишечных расстройств и сыпи, с отсутствием выраженной интоксикации, что нередко ставит в тупик даже опытных докторов.
Факторами риска развития осложнений являются:
• тяжёлое течение при отсутствии улучшения в течении 3-4 суток;
• поздняя госпитализация;
• микст-инфекция;
• комбинированные поражения;
• появление лейкоцитоза.
Брюшной тиф приводит к специфическим и неспецифическим осложнениям.
Специфические осложнения брюшного тифа
• перфорация кишечника — сопровождается болями в животе,симптомами раздражения брюшины, например симптом Щёткина-Блюмберга, повышением частоты дыхательных движений, напряжением мышц брюшной стенки и способно привести к перитониту.
Важно: при брюшном тифе исключаются любые явные болевые ощущения в животе, поэтому их появление у больного тифопаратифозными заболеваниями расценивается как риск осложнения и требует внимания и возможного перевода в профильное отделение;
• кишечное кровотечение — снижается температура тела, проясняется сознание, самочувствие временно улучшается, затем больной бледнеет, заостряются черты лица, он покрывается холодным липким потом, снижается артериальное давление, растёт пульс;
• инфекционно-токсический шок — снижается температура тела и
артериальное давление, возникает состояние прострации, кожа становится бледной с сероватым оттенком;
• миокардит;
• тромбоз мезентериальных сосудов.
Неспецифические осложнения брюшного тифа
• пневмония;
• инфекционный психоз;
• менингит, паротит, артриты, пиелонефрит, холецистохолангит, тромбофлебит;
• абсцессы.
Брюшной тиф у детей
У детей среднего и старшего возраста заболевание по течению не отличается от взрослых. Для новорождённых и детей младшего возраста характерно острое начало болезни — быстро нарастает температура тела, лихорадка нерегулярная, возникает тошнота, рвота и диарея, что вызывает быстрое обезвоживание. Быстро развивается интоксикация, судороги, психозы. В отличие от взрослых, характерна тахикардия (учащение пульса). Сыпь может появляться ранее 7 дня болезни. Специфические осложнения редки, преобладают неспецифические, обусловленные присоединением вторичной флоры. Анализы крови выявляют лейкоцитоз (увеличение числа лейкоцитов) вместо лейкопении (их снижения).
При появлении симптомов брюшного тифа следует обратиться к врачу-инфекционисту.
Длительность и тяжесть болезни.
Только острый период не леченного антибиотиками брюшного тифа
продолжается в среднем около месяца. Применение специфической антибиотикотерапии резко сократило продолжительность болезни, и в настоящее время, даже с учетом необходимости выдерживания больных в стационаре до 21-го дня нормальной температуры, средний показатель продолжительности всего заболевания равен примерно 30 дням.
Легкие формы – типичные клинические симптомы, слабо выраженная общая интоксикация, лихорадка не более 2-х недель.
Среднетяжелые формы – выраженные типичные клинические симптомы и интоксикация, нарушения со стороны высшей нервной деятельности (заторможенность, адинамия, нарушение сна), лихорадка более 2-х недель.
Тяжелые формы – продолжительная и высокая (39-40ºС и выше) лихорадкой, резкая и ранняя общая интоксикация то степени «тифозного состояния», выраженная головная боль, вялость, адинамия, бред, менингиальные явления.
Очень тяжелые формы – относятся гиперпиретическая и геморрагические формы. Больные с такими грозными специфическими осложниями, как перфорация кишечника и кишечное кровотечение, независимо от степени выраженности общей интоксикации должны быть отнесены к категории тяжелых больных. В настоящее время тяжелое течение брюшного тифа отмечается не более чем у 8-10% больных.
Обострения при брюшном тифе наступают на спаде болезни, но еще до нормализации температуры и характеризуются тем, что регрессирование инфекционного процесса задерживается, наступают лихорадка и интоксикация, появляются свежие розеолы, увеличивается селезенка и болезнь как бы разгорается вновь. Обострения чаще бывают одиночными, но иногда, особенно при неправильном лечении, и повторными, придавая течению болезни и лихорадке волнообразный характер. Причины обострений до конца не выяснены, но можно предполагать, что они возникают вследствие активации инфекционного процесса при еще не сформировавшемся иммунитете. В доантибиотический период обострения возникали у 5-10% больных и продолжались дольше (от 3 до 15 дней), чем в настоящее время.
Рецидивы могут возникать при любых формах брюшного тифа, но чаще при тяжелых. Хотя при рецидивах и происходит повторение всей симптоматики брюшного тифа и морфологических изменений в кишечнике, однако в общем они протекают легче и менее продолжительно, чем основное заболевание. Чаще встречаются однократные рецидивы, но иногда они повторяются. Клиническими предвестниками рецидивов являются длительный субфебрилитет, сохраняющаяся спленомегалия, тахикардия, олигурия и др.
Профилактика по борьбе с брюшным тифом направлена на:
а) обезвреживание источников инфекции;
б) пресечение путей передачи инфекции;
в) повышение невосприимчивости организма.
Неспецифическая профилактика брюшного тифа включает проведение следующих мероприятий:
-санитарно-бактериологический контроль над водоснабжением;
-соблюдение санитарно-гигиенических правил при приготовлении пищи;
-выявление бактерионосителей среди работников пищеблоков, торговли и их санация;
-своевременное выявление, госпитализация и лечение больных;
-предотвращение заражения лиц, контактирующих с больными (членов семьи, персонала больниц и т. д.).
Рациональные меры в отношении источника инфекции заключаются в ранней диагностике и госпитализации больных с целью исключения возможного распространения инфекции. С появления подозрения на брюшной тиф и до момента госпитализации больного в очаге инфекции проводится текущая, а после госпитализации - заключительная дезинфекция. Дезинфекции подлежат выделения больного (испражнения, моча, мокрота) и все предметы, которые могут быть инфицированы больным. Здоровые люди, общавшиеся с больным, подлежат систематическому медицинскому наблюдению с термометрией в течение 21 дня с момента госпитализации больного, их испражнения и моча подвергаются бактериологическим исследованиям.
В профилактике брюшного тифа большую роль играют общесанитарные мероприятия; улучшение качества водоснабжения, удовлетворительная канализация, борьба с мухами, строгое соблюдение санитарного режима при изготовлении, хранении, транспортировке и реализации пищевых продуктов. Бактерионосители выявляются при бактериологическом обследовании больных перед выпиской их из стационара, лиц, занятых на пищевых и приравненных к ним объектах, а также отдельных лиц или групп населения по эпидемиологическим показаниям. Выявлению брюшнотифозных бактерионосителей помогает проведение серологического исследования (РИГА) с Vi-антигеном, а также внутрикожная проба с Vi-тифином. Комплекс мер в отношении бактерионосителей состоит в их выявлении и устранении из объектов, где они могут распространять инфекцию.
Вакцинацию против брюшного тифа в РФ проводят в соответствиис календарем профилактических прививок по эпидпоказаниям (Приказ Минздрава России от 06.12.2021г. №1122н). Вакцинации против брюшного тифа подлежат: лица, занятые в сфере коммунального благоустройства (работники, обслуживающие канализационные сети, сооружения и оборудование, а также организаций, осуществляющих санитарную очистку населенных пунктов, сбор, транспортировку и утилизацию бытовых отходов);лица, работающие с живыми культурами возбудителей брюшного тифа; население, проживающее на территориях с хроническими водными эпидемиями брюшного тифа; лица, выезжающие в гиперэндемичные по брюшному типу страны (регионы); контактные лица в очагах брюшного тифа по эпидпоказаниям. Также по эпидпоказаниям прививки проводят при угрозе возникновения эпидемии или вспышки брюшного тифа (стихийные бедствия, крупные аварии на водопроводной или канализационной сети), а также в период эпидемии, при этом в угрожаемом регионе проводят массовую вакцинацию населения.